(一)住院報(bào)銷
我市城鄉(xiāng)居民2023年各級(jí)醫(yī)院住院起付線、支付比例及年度限額
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 起付標(biāo)準(zhǔn)(元) | 報(bào)銷比例(%) | 基本醫(yī)療最高支付限額(萬元) | 大病最高支付限額(萬元) | ||
省內(nèi) | 省外 | 省內(nèi) | 省外 | |||
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 | 200 | 500 | 90 | 90 | 13萬元 | 30萬元 |
一級(jí) | 200 | 500 | ||||
二級(jí) | 500 | 800 | 80 | 80 | ||
三級(jí) | 1000 | 1800 | 65 | 65 | ||
三特 | 2500 |
備注:省內(nèi)自行選擇就診或未經(jīng)規(guī)范轉(zhuǎn)診的,支付比例下調(diào)10%;在省外自行選擇就診或未經(jīng)規(guī)范轉(zhuǎn)診(備案)的,支付比例下調(diào)20%。
(二)醫(yī)療救助
救助對(duì)象類別:一類救助對(duì)象:特困人員、孤兒(含事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童)。二類救助對(duì)象:低保對(duì)象、低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口(脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶)。三類救助對(duì)象:發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用,家庭年收入扣除政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用后,人均不超過當(dāng)?shù)?.5倍最低生活保障標(biāo)準(zhǔn),且家庭財(cái)產(chǎn)符合當(dāng)?shù)刈畹蜕畋U县?cái)產(chǎn)條件的重病患者。
救助對(duì)象類別 | 起付線 | 救助比例 | 最高支付限額 | 報(bào)銷范圍 | 備注 |
特困、孤兒(含事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童) | 無 | 100% | 無 | 救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后剩余部分 | 對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對(duì)象,經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用超過10000元以上部分,按照身份對(duì)應(yīng)救助比例給與傾斜救助。 |
低保 | 無 | 70% | 8萬 | ||
低保邊緣家庭成員、易返貧致貧人員 | 2600 | 70% | 8萬 | ||
因病致貧 | 6400 | 60% | 5萬 |
(三)門診統(tǒng)籌
門診統(tǒng)籌指參保人員日常發(fā)生的、病程在兩周左右的常見病、多發(fā)病在門診就診治療的疾病
醫(yī)療機(jī)構(gòu)(統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)) | 年度最高支付限額 | 基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付 | 個(gè)人支付 | 報(bào)銷范圍 | 備注 |
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 (社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心) | 150元 | 60% | 40% | 在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)門診產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用可納入門診統(tǒng)籌支付。 | 參保患者在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,持身份證或社??ǎ?4周歲以下兒童的提供戶口本復(fù)印件)直接進(jìn)行報(bào)銷。 |
定點(diǎn)村衛(wèi)生室 (社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站) | 70% | 30% |
(四)居民兩病
參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),經(jīng)縣級(jí)以上公立醫(yī)院規(guī)范診斷或經(jīng)衛(wèi)健部門納入規(guī)范化管理的高血壓、糖尿病人群,確需接受藥物治療,且未納入渭南市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障范圍的高血壓、糖尿病(簡稱“兩病”)
疾病名稱 | 病種編碼 | 年度最高支付限額 | 基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付 | 個(gè)人支付 | 符合條件 | 備注 |
高血壓 | M03900 | 360元 | 50% | 50% | 患者在醫(yī)保定點(diǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診產(chǎn)生的藥品費(fèi)用享受城鄉(xiāng)居?!皟刹 遍T診用藥保障。 | 同時(shí)登記兩個(gè)病種的患者以最高的病種封頂線為準(zhǔn)。 |
糖尿病 | M01600 | 300元 |
(五)中醫(yī)特色門診
中醫(yī)特色門診是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診使用中醫(yī)適宜技術(shù)治療中醫(yī)門診病種產(chǎn)生的診療服務(wù)
中醫(yī)疾病名稱 | 病種編碼 | 年度最高支付限額 | 基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付 | 個(gè)人支付 | 報(bào)銷項(xiàng)目(統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)) | 備注 |
頸椎病 | BM47904 | 2200元 | 60% | 40% | 中醫(yī)適宜技術(shù)(中醫(yī)適宜技術(shù)應(yīng)該從《陜西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格》)“中醫(yī)及民族醫(yī)診療類”項(xiàng)目中選擇) | 設(shè)置年度醫(yī)保最高支付限額,單次支付不超過年度最高限額的50%,超過限額部分由參保人承擔(dān);中醫(yī)門診病種醫(yī)保支付金額納入年度統(tǒng)籌基金支付限額。 |
中風(fēng)病 | BBNG080 | 2100元 | ||||
肩周炎 | BM75006 | 1600元 | ||||
面癱 | BG51809 | 1400元 | ||||
腰痛(氣滯血瘀證) | BM54500 | 560元 |
(六)我市城鄉(xiāng)居民生育報(bào)銷政策
符合國家計(jì)劃生育政策規(guī)定的,正常分娩每例定補(bǔ)1000元,剖宮產(chǎn)每例定補(bǔ)3000元。雙胎及多胎分娩的,每增加一胎基金支付限額增加30%(以首胎定補(bǔ)額度為基數(shù))。
(七)院前檢查及急診
在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院前5日內(nèi)產(chǎn)生的,與本次住院疾病相關(guān)的門診檢查檢驗(yàn)費(fèi)用;在入急診(觀察室)72小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)入住院治療的急診費(fèi)用;因治療需要,參保人住院期間轉(zhuǎn)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的檢查檢驗(yàn)費(fèi)用,以上政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金支付60%,個(gè)人負(fù)擔(dān)40%。參保人在急診搶救治療期間發(fā)生死亡的,產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用按60%報(bào)銷。