各有關(guān)單位、廣大參保職工：
　　按照國(guó)家和省醫(yī)療保障局的統(tǒng)一安排部署，我市已于2021年12月6日切換上線國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，并在新平臺(tái)上線的同時(shí)，開(kāi)通了我市城鎮(zhèn)職工門(mén)診特殊慢性病及門(mén)診特殊藥品聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)公告如下：
　　一、省平臺(tái)上線后自2021年12月起渭南市城鎮(zhèn)職工慢性病報(bào)銷計(jì)算方式有所調(diào)整，具體如下：
　　1、所有18個(gè)病種的起付金和年最高支付限額按照自然年度計(jì)算，不再以審批年度為主；
　　2、藥品費(fèi)用根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保藥品目錄》分為甲、乙、丙三類，甲類藥不需個(gè)人先自付直接納入報(bào)銷比例，乙類藥需個(gè)人先自付15%后再納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，丙類藥不予支付；
　　3、單次費(fèi)用在400元以上的診療項(xiàng)目（檢查、檢驗(yàn)、治療費(fèi)），需個(gè)人先自付20%；
　　4、腎病透析中國(guó)產(chǎn)材料個(gè)人先自付20%，進(jìn)口材料個(gè)人先自付40%后再納入報(bào)銷比例。
　　腎病透析、器官移植病種不設(shè)置起付金，年最高支付20萬(wàn)元（含住院報(bào)銷、門(mén)急診報(bào)銷等在內(nèi)），計(jì)算方式為：
　?。▎未瓮肝鲑M(fèi)>400元）*20%=個(gè)人先自付費(fèi)用
　?。ㄒ翌愃幤焚M(fèi)用）*15%=個(gè)人先自付費(fèi)用
　?。▏?guó)產(chǎn)材料）*20%=個(gè)人先自付費(fèi)用
　?。ㄟM(jìn)口材料）*40%=個(gè)人先自付費(fèi)用
　?。–T、核磁共振費(fèi)用）*20%=個(gè)人先自付費(fèi)用
　　透析費(fèi)及抗排斥藥費(fèi)用減去個(gè)人先自付費(fèi)用后再由統(tǒng)籌基金支付90%，其它輔助治療必須使用的藥品費(fèi)用減去個(gè)人先自付費(fèi)用后再由統(tǒng)籌基金支付70%。
　　惡性腫瘤門(mén)診放化療、白血病和肝硬化失代償期3個(gè)病種起付金500元，年最高支付限額為10000元；其余10個(gè)病種（糖尿病、原發(fā)性高血壓病、多耐藥肺結(jié)核、精神分裂癥、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病、慢性再生障礙性貧血、腦梗塞后遺癥、腦出血后遺癥、慢性活動(dòng)性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）起付金500元，年最高支付限額為5000元。計(jì)算方式為：
　?。ㄒ翌愃幤焚M(fèi)用）*15%=個(gè)人先自付費(fèi)用
　?。–T、核磁共振費(fèi)用）*20%=個(gè)人先自付費(fèi)用
　?。▎未螜z查、檢驗(yàn)、放化療費(fèi)>400元）*20%=個(gè)人先自付費(fèi)用
　　總費(fèi)用先減去起付金500元,再減去個(gè)人先自付費(fèi)用后，剩余合理費(fèi)用（與享受待遇疾病相關(guān)的藥費(fèi)及檢查費(fèi)）再由統(tǒng)籌基金支付70%。
　　注：特殊藥品按照特殊藥品相關(guān)政策執(zhí)行，不參考本算法。
　　二、城鎮(zhèn)職工門(mén)診特殊慢性病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算具體流程
　?。ㄒ唬﹨⒈Ｂ毠づc定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：
　　參保職工持《渭南市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病門(mén)診檢查治療審批表》復(fù)印件、社?？ɑ螂娮俞t(yī)保憑證、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的處方在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)藥品，并經(jīng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)審核無(wú)誤后予以直接結(jié)算，結(jié)算完成后生成的結(jié)算單作為結(jié)算憑證（即時(shí)辦結(jié)）。
　?。ǘ┒c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦中心：
　　各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)次月初將上月結(jié)算的報(bào)銷資料（審批表復(fù)印件、發(fā)票、處方、結(jié)算單、明細(xì)清單等）報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦中心復(fù)審，復(fù)審無(wú)誤后向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)予以撥付。
　?。ㄈ┊惖芈圆∪藛T、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算前在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的費(fèi)用等情況需在參保地醫(yī)保經(jīng)辦中心現(xiàn)金結(jié)算。
　　三、城鎮(zhèn)職工門(mén)診特殊藥品聯(lián)網(wǎng)結(jié)算具體流程
　　（一）參保職工與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算：
　　參保職工持《特殊藥品門(mén)診使用申請(qǐng)表》復(fù)印件、社?？ɑ螂娮俞t(yī)保憑證、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的處方（使用注射劑還需門(mén)診病歷）在特殊藥品定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)藥品后予以直接結(jié)算，結(jié)算完成后生成的結(jié)算單作為結(jié)算憑證（即時(shí)辦結(jié)）。
　　（二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦中心結(jié)算流程：
　　各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)每月5日前將上月結(jié)算的報(bào)銷資料（審批表復(fù)印件、發(fā)票、處方、結(jié)算單、明細(xì)清單等）報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦中心復(fù)審，復(fù)審無(wú)誤后向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)予以撥付。
　　（三）異地門(mén)診使用特殊藥品人員、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算前在特殊藥品定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的費(fèi)用等情況需在參保地醫(yī)保經(jīng)辦中心現(xiàn)金結(jié)算。
　　四、其他說(shuō)明
　　聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需在思想上提高認(rèn)識(shí)，把為民、利民、便民的政策落到實(shí)處，為參保職工做好各項(xiàng)服務(wù)，并派專人負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，貫徹落實(shí)渭南市城鎮(zhèn)職工門(mén)診特殊慢性病及門(mén)診特殊藥品聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作，確保結(jié)算準(zhǔn)確無(wú)誤，并做好解釋宣傳工作。
　　五、渭南市門(mén)診慢病、特殊藥品聯(lián)網(wǎng)結(jié)算名單

　　渭南市城鎮(zhèn)職工慢性病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)共642家（醫(yī)院77 家、藥店 565 家），特殊藥品聯(lián)網(wǎng)結(jié)算兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)共40 家（醫(yī)院 19家、藥店21 家）均可結(jié)算。具體名單如下：