各縣、市、區(qū)人民政府，市人民政府有關工作部門，渭南高新區(qū)、經開區(qū)、鹵陽湖、華山景區(qū)管委會：
　　《渭南市進一步整合完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作方案》已經市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
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　　為加快推進我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療（以下分別簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！焙汀靶罗r合”）整合工作，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！保?，根據《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）、《陜西省人民政府辦公廳關于統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險提升服務效能的實施意見》（陜政辦發(fā)〔2016〕79號）、《陜西省人民政府辦公廳關于加快整合全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度有關問題的會議紀要》（2019年第29次）及《陜西省醫(yī)療保障局關于進一步整合完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的通知》（陜醫(yī)保發(fā)〔2019〕7號）精神，結合我市實際，制定本工作方案。
　　一、目標任務和基本原則
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　　按照全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)的方針，整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合兩項制度，建立統(tǒng)一的渭南市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。實現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理“六統(tǒng)一”，實現(xiàn)保障更加公平、管理服務更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效的目標。
　　（二）基本原則。
　　1.堅持統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調發(fā)展的原則。把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入全民醫(yī)保體系發(fā)展和深化醫(yī)改工作全局，統(tǒng)籌安排，合理規(guī)劃，突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，進一步完善基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)保險等政策銜接機制。
　　2.堅持立足基本、保障公平原則。準確定位，科學設計，立足我市經濟社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負擔和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。
　　3.堅持穩(wěn)妥推進、規(guī)范運行原則。以服務參保人群為中心，堅持問題導向，充分利用現(xiàn)有資源，全面分析研判，按照“整合制度—完善政策—規(guī)范管理—優(yōu)化服務”的工作步驟，穩(wěn)妥有序推進，落實各級政府責任，強化部門分工協(xié)同，加強政策有效銜接，完善管理運行機制，提升醫(yī)保資金使用效率，保證醫(yī)保基金安全和新制度運行平穩(wěn)。
　　二、整合基本政策
　?。ㄒ唬┙y(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括全市現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合所有應參保（合）人員，即除參加我市職工基本醫(yī)療保險以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。全面推進城鄉(xiāng)居民參保登記工作，促進應保盡保，避免重復參保。
　　（二）統(tǒng)一籌資政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結合的籌資方式。完善籌資動態(tài)調整機制，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標準，合理劃分政府與個人的籌資責任，逐步建立個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制。
　?。ㄈ┙y(tǒng)一保障待遇。按照保障適度、收支平衡、權利義務對等原則，確保城鄉(xiāng)居民待遇保障不降低，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保障范圍、起付標準、報銷比例和最高支付限額等政策，有效銜接基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助政策，進一步提高門診保障水平，妥善處理整合前的特殊保障政策，切實做好過渡與銜接。
　　（四）統(tǒng)一醫(yī)保目錄。按照省級調整的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄，統(tǒng)一全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務設施范圍目錄，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目錄支付范圍和支付標準。
　　（五）統(tǒng)一定點管理。按照先納入、后規(guī)范的原則，將符合條件的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合定點機構全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點范圍。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構管理辦法，強化定點服務協(xié)議管理，建立健全動態(tài)考核評價和準入退出機制。原則上由市級醫(yī)保管理機構負責定點機構的準入、退出和監(jiān)管。
　?。┙y(tǒng)一基金管理。合并城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r合基金，設立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則，基金納入財政專戶，實行“收支兩條線管理”。嚴格執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度、基金預決算管理制度。建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險。強化基金內部審計，加強社會監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。
　　三、整合工作任務
　?。ㄒ唬嵭惺屑壗y(tǒng)籌。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實行市級統(tǒng)籌。按照“籌資就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”的原則，建立統(tǒng)一完善、科學合理、運行規(guī)范的制度體系，明確縣級政府、經辦管理機構分級管理責任，完善基金分級管理辦法，防控基金運行風險。
　　（二）統(tǒng)一經辦服務。按照統(tǒng)一政策、集中辦公、方便群眾的原則，整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合、城鄉(xiāng)居民大病保險、醫(yī)療救助等經辦服務，簡化辦事程序，優(yōu)化經辦流程，形成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦服務“一個機構、一個系統(tǒng)、一個模式”。
　?。ㄈ┩晟菩畔⒐芾?。依托新建立的省級醫(yī)療保障管理結算信息系統(tǒng)，建立市、縣、鎮(zhèn)、村的統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，整合居民健康卡、合療證和社會保障卡，實現(xiàn)網卡證合一，功能融合。促進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與經辦業(yè)務的商業(yè)保險機構信息系統(tǒng)信息交換和數據共享。強化信息安全和患者隱私保護。
　?。ㄋ模┘訌姽芾矸?。把整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度納入完善全民醫(yī)保體系和深化醫(yī)改全局。穩(wěn)妥推進按人頭付費、按病種付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，建立科學合理的醫(yī)保支付標準。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務監(jiān)督辦法，推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控，規(guī)范定點醫(yī)療機構服務行為。充分發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用，推進分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序。
　　四、責任分工和時間進度
　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合由市醫(yī)療保障局牽頭負責，市級各相關部門要按照具體分工，積極配合開展工作。各縣市區(qū)政府（管委會）負責本轄區(qū)內具體工作的落實。全市各級各部門要嚴格按照市政府工作部署，夯實管理責任，加強工作協(xié)同，及時研究解決工作中存在的問題，確保整合工作取得實效。
　?。ㄒ唬┦嗅t(yī)療保障局。制定整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度相關政策并組織實施。2019年8月底前，制定出臺城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合制度整合工作方案；2019年10月底前，完成全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施方案；2019年11月底前，統(tǒng)一推廣使用全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，完成各級醫(yī)保經辦信息系統(tǒng)的升級改造、接口聯(lián)通和信息共享；2019年11月底前，全面完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合任務，發(fā)布全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施方案，做好新政策的實施、解釋、宣傳和培訓。2020年1月1日起，按新制度實施運行。2019年為全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合過渡期，過渡期間各項原有政策、措施、任務維持原規(guī)定不變。
　?。ǘ┦胸斦帧Ｗ龊萌谐青l(xiāng)居民醫(yī)?；鸬膿芨逗凸芾砉ぷ鳎瑓⒄帐∩舷嚓P做法制定我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸸芾磙k法，保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障相關業(yè)務經費。
　?。ㄈ┦袑徲嬀?。2019年11月底前完成全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合基金的全面審計。
　　（四）市稅務局。會同醫(yī)保部門，加快移交籌資管理職能，確保平穩(wěn)過渡，實現(xiàn)征繳、運行平穩(wěn)，保障基金穩(wěn)定收入。按照國務院“全責征繳”要求，盡快建立科學、方便的籌資程序和渠道，做好2020年度籌資準備工作。
　?。ㄎ澹┦忻裾帧Ｅ浜献龊眠^渡期間城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助審批管理工作，確保困難群眾醫(yī)療救助相關業(yè)務不斷檔；向醫(yī)療保險經辦機構提供特困供養(yǎng)人員、孤兒、城鄉(xiāng)最低生活保障對象等困難人員信息。
　　（六）市衛(wèi)生健康委。配合做好全市醫(yī)保政策和醫(yī)療衛(wèi)生相關政策的銜接。
　　（七）市人力資源社會保障局。做好原有醫(yī)保信息系統(tǒng)的管理運行和維護工作。
　　（八）市銀保監(jiān)分局。負責監(jiān)管參與城鄉(xiāng)居民大病保險經辦服務商業(yè)保險機構的服務質量和市場行為。
　?。ň牛└骺h市區(qū)政府（管委會）。根據審計結果，確保整合后的基金賬務清晰、收支平衡，于2019年底前統(tǒng)一歸集到市級管理?；鸪霈F(xiàn)透支的，由各縣市區(qū)政府（管委會）研究制定化解方案，填平補齊。
　　五、整合組織保障
　?。ㄒ唬┘訌娊M織領導。為確保整合工作有序開展，市政府成立渭南市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作領導小組（詳見附件），領導小組辦公室設在市醫(yī)療保障局，辦公室主任由市醫(yī)療保障局局長梁建軍同志兼任，副主任由市醫(yī)療保障局副局長王勇同志兼任，從成員單位抽調相關工作人員開展日常工作。各縣市區(qū)政府（管委會）要成立相應機構，全面推進整合工作。市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度工作領導小組辦公室要加強統(tǒng)籌協(xié)調，確保全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作同步部署、同步啟動、同步實施。同時，加強工作督導，及時協(xié)調解決實施過程中出現(xiàn)的新情況、新問題。
　?。ǘ﹪烂C工作紀律。制度整合期間，除國家、省、市明確要求外，禁止出臺新的醫(yī)保報銷政策，不得隨意無原則突擊花錢，不得瞞報或虛報負債情況。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是事關廣大城鄉(xiāng)居民切身利益的重大改革，是一項嚴肅的政治任務。各縣市區(qū)政府（管委會）、市級各有關部門要切實提高政治站位，按照“不立不破、先立后破”的原則，整合期間繼續(xù)堅持原有工作程序和辦法，做到人心不散、隊伍不亂、工作不斷、力度不減，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務正常運轉，確保服務質量和基金安全，確保群眾權益落實到位。
　　（三）做好輿論宣傳。堅持正確的輿論導向，廣泛宣傳整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的重要意義，解讀具體政策和經辦服務流程，妥善回應公眾關切，合理引導社會預期，提高廣大群眾的知曉率、認可度和滿意度，營造良好的社會輿論氛圍。
　?。ㄋ模娀綄Э己?。按照抓主體、抓統(tǒng)籌協(xié)調、抓機制建設、抓改革成效的要求，建立工作調度和定期通報制度，加強督導檢查和考核評估。各縣市區(qū)政府（管委會）、市級各有關部門要加快整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，按時序進度建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，扎實穩(wěn)妥地做好相關工作，積極化解可能出現(xiàn)的矛盾，確保按期高質量完成工作任務。
　　附件：渭南市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作領導小組成員
　　附件
　　組? 長：王? 心? ? 市委常委、市政府黨組成員
　　副組長：孫坤剛? ? 市政府副秘書長
　　梁建軍? ? 市醫(yī)療保障局局長
　　成? 員：忽緒莊? ? 市民政局副局長
　　朱福秦? ? 市審計局副局長
　　周慶華? ? 市財政局黨組成員、總經濟師
　　董建明? ? 市人力資源社會保障局副局長
　　張榮崗? ? 市衛(wèi)生健康委副主任
　　王? 勇? ? 市醫(yī)療保障局副局長
　　車西平? ? 市稅務局副局長
　　劉? 衛(wèi)? ? 市銀保監(jiān)分局副局長