各縣、市、區(qū)人民政府，市人民政府各工作部門、直屬機(jī)構(gòu)，渭南高新區(qū)、經(jīng)開區(qū)、鹵陽湖、華山景區(qū)管委會，莊里試驗(yàn)區(qū)：
　　《渭南市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府2019年第12次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
　?。ù思_發(fā)布）
　　第一章　總則
　　第一條 ?為保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）、《 陜西省人民政府辦公廳關(guān)于統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)提升服務(wù)效能的實(shí)施意見》（陜政辦發(fā)〔2016〕79號）、《陜西省醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步整合完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的通知》（陜醫(yī)保發(fā)〔2019〕7號）、《陜西省醫(yī)療保障局關(guān)于統(tǒng)一完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（陜醫(yī)保發(fā)〔2019〕25號）、《渭南市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)渭南市進(jìn)一步整合完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作方案的通知》（渭政辦發(fā)〔2019〕92號）精神及有關(guān)法律法規(guī)政策規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
　　第二條 ?按照全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)的方針，將現(xiàn)有的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度并軌，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”），堅(jiān)持統(tǒng)一完善、繼承發(fā)展、公平普惠、保障適度、邊界清晰、決策規(guī)范的原則，實(shí)行統(tǒng)一參保繳費(fèi)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一就醫(yī)管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。
　　第三條 ?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式，遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，醫(yī)療保障待遇堅(jiān)持合理預(yù)期、保障適度、權(quán)利與義務(wù)對等原則，重點(diǎn)保障住院醫(yī)療兼顧門診慢特病需求，推動基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助各項(xiàng)制度有序銜接，健康運(yùn)行。
　　第四條 ?各級人民政府要落實(shí)主體責(zé)任，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，推動工作實(shí)施。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)征收工作納入各級政府年度目標(biāo)責(zé)任考核。
　　醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理工作，具體負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施、監(jiān)督和指導(dǎo)。各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦。
　　衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營行為，努力滿足群眾醫(yī)療服務(wù)需求，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢踩行н\(yùn)行提供基本保障。
　　稅務(wù)部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的征收管理，豐富征收繳費(fèi)的方式和手段，為參保人提供優(yōu)質(zhì)、便捷的參保繳費(fèi)服務(wù)。
　　財(cái)政、發(fā)改、公安、審計(jì)、教育、民政、扶貧、殘聯(lián)等部門，應(yīng)當(dāng)按各自職責(zé)協(xié)同實(shí)施本辦法。
　　各鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）人民政府、街道辦事處，應(yīng)協(xié)助稅務(wù)部門具體承擔(dān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的組織和宣傳動員工作。
　　第二章基金籌集和管理
　　第五條 ?城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饋碓窗▍⒈Ｈ藗€(gè)人繳費(fèi)、各級財(cái)政補(bǔ)助資金、利息收入以及其他合法收入。
　　第六條 ?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和各級財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按照中、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2020年度參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保對象個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為250元/人。
　　鼓勵(lì)有條件的農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織對本村居民、有條件的用人單位對職工供養(yǎng)直系親屬參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保給予個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)助。
　　第七條 ?本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)指除韓城市轄區(qū)外的本市行政區(qū)域。本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，除城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度覆蓋范圍以外的本市戶籍城鄉(xiāng)非從業(yè)居民應(yīng)當(dāng)參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。非本市戶籍的人員，提供本市居住證和戶籍地參保憑證（12周歲以下少年兒童，其監(jiān)護(hù)人具有本市戶籍或居住證的，可視同取得本市居住證）的也可在本市參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
　　市內(nèi)各類全日制普通高等學(xué)校（包括民辦高校、獨(dú)立院校、成人院校）、科研院所（以下簡稱高校）中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本、?？粕⑷罩蒲芯可ú缓诼毐緦？粕脱芯可袑?、技校學(xué)生，統(tǒng)一參加學(xué)校所在縣市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。參保由學(xué)校統(tǒng)一組織，持集體戶口簿（卡）、學(xué)籍證明等相關(guān)資料整體參保。
　　統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)國有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工參加職工醫(yī)保有困難的，可自愿選擇參加戶籍地或長期居住地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
　　統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)原城鎮(zhèn)集體企業(yè)未參加職工醫(yī)保的退休人員、未領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的下崗失業(yè)人員可自愿參加戶籍地或長期居住地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
　　靈活就業(yè)人員可自愿參加職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保，但不得重復(fù)參保。
　　新生兒在出生當(dāng)年以自然人身份隨母進(jìn)行參保登記，當(dāng)年不繳費(fèi)，享受出生當(dāng)年的醫(yī)保待遇，次年起以自然人身份參保繳費(fèi)。
　　第八條 ?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行年繳費(fèi)制度。集中繳費(fèi)期原則上安排在每年 9月1日至12月31日。如因特殊情況需要延期的，具體集中繳費(fèi)期由稅務(wù)和醫(yī)保部門確定，并在發(fā)布征繳公告時(shí)一并告知繳費(fèi)人。
　　第九條 ?特困人員（城市“三無”、農(nóng)村“五?！保?、城鄉(xiāng)最低生活保障對象等特殊困難群體，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)，采取“先繳后補(bǔ)”的方式享受醫(yī)療救助資金資助，具體按現(xiàn)行政策執(zhí)行。
　　第十條 ?按政策規(guī)定應(yīng)參加職工醫(yī)保的，須退出城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。已參加職工醫(yī)保的各類人員，除政策規(guī)定外，不得轉(zhuǎn)入或參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
　　參保居民年度內(nèi)被統(tǒng)籌區(qū)以外全日制院校錄取、參軍或就業(yè)參加職工醫(yī)保的，當(dāng)年個(gè)人繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)不予退還。
　　第十一條 ?稅務(wù)部門采取銀行代收、鎮(zhèn)村設(shè)點(diǎn)、網(wǎng)絡(luò)途徑等方式，依據(jù)中、省確定的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行征繳。征收資金按規(guī)定程序和時(shí)限劃撥市級城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹭?cái)政專戶。
　　第十二條 ?各級財(cái)政補(bǔ)助資金應(yīng)納入同級財(cái)政年度預(yù)算。每年市、縣兩級財(cái)政根據(jù)核定的參保人數(shù)，于5、10月底前各按應(yīng)負(fù)擔(dān)財(cái)政補(bǔ)助資金的50%劃撥市級城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹭?cái)政專戶。
　　第十三條 ?城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗褂脛澐譃榛踞t(yī)保基金和大病保險(xiǎn)資金，分別按年度統(tǒng)籌基金籌集總量的93%和7%左右設(shè)定?；踞t(yī)保補(bǔ)償資金主要用于住院統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌、門診慢特病報(bào)銷，分別控制在年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)使用資金的85%、10%、5%左右。
　　第十四條 ?城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺{入市級社會保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理。市、縣兩級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各設(shè)立一個(gè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出戶。醫(yī)療保障行政部門、財(cái)政部門、審計(jì)機(jī)關(guān)按照各自職責(zé)，對基金收支管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查和審計(jì)，并按規(guī)定向社會公告基金的運(yùn)行情況。
　　第十五條 ?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳職能劃轉(zhuǎn)稅務(wù)部門后，各縣市區(qū)原設(shè)立的新農(nóng)合基金財(cái)政專戶、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立的收入戶和支出戶，原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立的支出戶一并撤銷。
　　第十六條 ?建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц吨苻D(zhuǎn)金制度。市級財(cái)政部門年初向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)撥2個(gè)月的基金支付額作為周轉(zhuǎn)金，確保醫(yī)保待遇及時(shí)支付。
　　第十七條 ?城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)采取商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的方式，大病保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬刑崛。崛☆~度根據(jù)中、省規(guī)定執(zhí)行。市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)的招標(biāo)和監(jiān)督管理。
　　第三章? 保障待遇和標(biāo)準(zhǔn)
　　第十八條 ?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人在待遇保障期內(nèi)享有住院、普通門診、門診慢特病和大病保險(xiǎn)保障待遇。
　　第十九條 ?參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用設(shè)置起付線，實(shí)行按比例或按病種付費(fèi)支付。
　?。ㄒ唬┢鸶毒€標(biāo)準(zhǔn)及支付比例。
　　1.參保人在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)住院：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心起付線標(biāo)準(zhǔn)為300元，支付比例80%；一級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，支付比例為80%；二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，支付比例為70%；三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元，支付比例為60%。
　　2.參保人在統(tǒng)籌區(qū)域外住院：一級醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）起付標(biāo)準(zhǔn)為500元、二級醫(yī)院1000元、三級醫(yī)院2500元、三特醫(yī)院3500元，支付比例在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)政策的基礎(chǔ)上統(tǒng)一下調(diào)5%。
　?。ǘ┌床》N付費(fèi)。參保人住院符合按病種付費(fèi)結(jié)算的，按我市病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（含統(tǒng)籌區(qū)域外住院）。
　　第二十條 ?參保人在二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院前5日內(nèi)，產(chǎn)生的與本次住院疾病相關(guān)的門診檢查檢驗(yàn)費(fèi)用納入住院支付。
　　第二十一條 ?參保人因病情需要住院的，在入急診（觀察室）72小時(shí)必須轉(zhuǎn)入住院治療，其急診醫(yī)療費(fèi)用納入住院支付。超過規(guī)定時(shí)限的，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用由接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。因參保人自身原因不能轉(zhuǎn)入住院治療的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向參保人解釋并簽知情同意書，內(nèi)容載明其急診醫(yī)療費(fèi)用不納入報(bào)銷范圍。
　　參保人在急診搶救治療期間發(fā)生死亡的，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用按住院政策支付。
　　第二十二條 ?對于符合分級診療規(guī)范要求的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保采取鼓勵(lì)性政策。在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)二級符合轉(zhuǎn)診規(guī)范的上轉(zhuǎn)者，上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線差額部分，康復(fù)期下轉(zhuǎn)者，取消下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線。
　　對于不符合分級診療規(guī)范要求的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保采取約束性政策。在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)自行選擇就診或未經(jīng)規(guī)范轉(zhuǎn)診的，支付比例下調(diào)20%；在統(tǒng)籌區(qū)域外自行選擇就診或未經(jīng)規(guī)范轉(zhuǎn)診（備案）的，支付比例下調(diào)30%。
　　第二十三條 ?符合國家計(jì)劃生育政策規(guī)定的，參保人住院正常分娩、剖宮產(chǎn)（限產(chǎn)科建設(shè)達(dá)標(biāo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）所產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行定額支付政策，正常分娩、剖宮產(chǎn)每例定補(bǔ)1000元、3000元。雙胎及多胎分娩的，每增加一胎基金支付限額增加30%。
　　第二十四條 ?城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹱≡耗甓茸罡咧Ц断揞~為13萬元。
　　第二十五條 ?建立外傷責(zé)任調(diào)查制度。參保人因外傷住院或門診治療的，需進(jìn)行外傷責(zé)任調(diào)查，對無第三方責(zé)任或原因無法確定的，納入基金支付范圍。外傷責(zé)任調(diào)查制度由市醫(yī)療保障部門另行制定。
　　第二十六條 ?完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。參保人住院產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，基本醫(yī)保支付后剩余部分，達(dá)到城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線的，由大病保險(xiǎn)資金按政策理賠。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇支付具體按《渭南市醫(yī)療保障局渭南市財(cái)政局關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障待遇的通知》（渭醫(yī)保發(fā)〔2019〕47號）執(zhí)行。
　　第二十七條 ?建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度。普通門診統(tǒng)籌主要針對參保人日常發(fā)生的、病程在兩周左右的常見病、多發(fā)病需在門診就診治療的疾病。參保人在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）門診就診產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）支付比例為60%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）支付比例為70%。普通門診統(tǒng)籌年最高支付限額為100元/人。
　　第二十八條 ?建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病實(shí)行分類管理，設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和年度最高支付限額。門診慢特病病種、鑒定程序及待遇標(biāo)準(zhǔn)等具體內(nèi)容由市醫(yī)療保障部門另行制定。
　　第二十九條 ?建立完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保高血壓、糖尿病門診保障機(jī)制。以二級以下協(xié)議定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托，對“兩病”參保人門診就診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費(fèi)用，設(shè)置起付線、支付比例和最高限額，政策范圍內(nèi)基金支付比例達(dá)到50%以上。具體的“兩病”保障機(jī)制由市醫(yī)保部門依據(jù)中、省相關(guān)規(guī)定另行制定。
　　第三十條 ?完善城鄉(xiāng)居民貧困人員醫(yī)保保障制度。城鄉(xiāng)居民建檔立卡貧困人員普通門診就診中一般診療費(fèi)個(gè)人自付部分全額予以報(bào)銷；門診慢特病年度最高支付限額提高20%；住院政策范圍內(nèi)費(fèi)用按照《陜西省醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保扶貧傾斜政策標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷規(guī)則的通知》（陜醫(yī)保發(fā)〔2019〕18號）規(guī)定執(zhí)行；大病保險(xiǎn)按《渭南市醫(yī)療保障局渭南市財(cái)政局關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障待遇的通知》（渭醫(yī)保發(fā)〔2019〕47號）規(guī)定執(zhí)行；醫(yī)療救助按《渭南市人民政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)市民政局等部門關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作實(shí)施意見的通知》（渭政辦發(fā)〔2016〕96號）規(guī)定執(zhí)行。
　　第三十一條 ?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄按《國家醫(yī)保局人力資源和社會保障部關(guān)于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕46號)及省醫(yī)保局動態(tài)調(diào)整后的藥品目錄執(zhí)行。
　　各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報(bào)銷藥品價(jià)格按照掛網(wǎng)招采價(jià)格零加成執(zhí)行。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行省醫(yī)保局確定的藥品價(jià)格，社會資本辦醫(yī)可參照執(zhí)行，但必須按照公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)納入支付范圍。甲類藥品全額納入基本醫(yī)保支付范圍，乙類藥品按招采價(jià)格的90%、國家談判藥品按70%納入支付范圍，按規(guī)定比例支付。
　　中藥飲片除《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡稱“藥品目錄”）規(guī)定不予支付的品種外，其余按基本醫(yī)保政策規(guī)定支付。
　　第三十二條 ?各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守藥品目錄規(guī)定，堅(jiān)持因病施治，合理用藥。使用目錄之外的藥品，應(yīng)征得患者或家屬簽字同意。
　　第三十三條 ?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄參照現(xiàn)行職工醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄執(zhí)行。
　　第三十四條 ?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)用材料費(fèi)用， 1萬元以下（含1萬元）的，個(gè)人先行自付20%；1萬—5萬元（含5萬元）的，個(gè)人先行自付30%；5萬元以上的，個(gè)人先行自付40%，剩余部分按基本醫(yī)保政策規(guī)定支付。
　　第三十五條 ?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)500元以上（含500元）的大型醫(yī)療檢查檢驗(yàn)費(fèi)用，按規(guī)定的比例先行自付后，剩余部分按基本醫(yī)保政策規(guī)定支付。500—1000元（含1000元）的，個(gè)人先行自付20%；1000—3000元（含3000元）的，個(gè)人先行自付30%；3000—8000元（含8000元）的，個(gè)人先行自付40%； 8000元以上的，個(gè)人先行自付50%。
　　第三十六條 ?醫(yī)療服務(wù)設(shè)施（床位費(fèi)）可納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的最高標(biāo)準(zhǔn)為：三級32元/床·日，二級25元/床·日，一級（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院）18元/床·日。
　　第三十七條 ?下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍：
　　1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
　　2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
　　3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
　　4.在境外就醫(yī)的；
　　5.體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；
　　6.不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定項(xiàng)目范圍的（國家另有規(guī)定的除外）；
　　7.治療期間凡與病情無關(guān)或無醫(yī)囑的藥品費(fèi)（麻醉術(shù)中用藥除外）、治療費(fèi)、檢查費(fèi)；除因病情需要外，同一病種住院間隔未達(dá)到兩周的再次住院費(fèi)用；出院帶藥超過7日的費(fèi)用等不合理醫(yī)療費(fèi)用。
　　8.中省市規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。
　　第四章 支付程序和管理
　　第三十八條 ?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付實(shí)行就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算制度。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立經(jīng)辦服務(wù)窗口，簡化經(jīng)辦工作流程，實(shí)行一站式即時(shí)結(jié)算服務(wù)。
　　第三十九條 ?各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療信息管理系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)對接，實(shí)現(xiàn)就診數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)上傳和即時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
　　第四十條 ?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保信息及報(bào)銷數(shù)據(jù)實(shí)行網(wǎng)絡(luò)信息化管理，參保人員就診需提供身份證或社會保障卡進(jìn)行身份認(rèn)證，實(shí)行就診“實(shí)名制”。
　　第四十一條 ?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行轉(zhuǎn)診及備案制度。
　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ嗽诙壎c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，因病情需要轉(zhuǎn)往上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在入院5個(gè)工作日內(nèi)，由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行登記備案，并開具轉(zhuǎn)診單。危重、急救、傳染病等特殊情形可免予轉(zhuǎn)診，但應(yīng)按規(guī)定在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案登記。
　?。ǘ﹨⒈Ｈ嗽诮y(tǒng)籌區(qū)域外長期居住或務(wù)工的，可申請異地就醫(yī)備案登記，經(jīng)異地就醫(yī)備案登記后，方可選擇居住地異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。各級醫(yī)療保障部門要加快推廣電話、網(wǎng)絡(luò)等便捷備案方式，方便異地就醫(yī)患者即時(shí)報(bào)銷結(jié)算。
　　第四十二條 ?參保人在異地非直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的出院醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)賬時(shí)間原則上不得超出60個(gè)工作日，支付標(biāo)準(zhǔn)按住院年度規(guī)定執(zhí)行。逾期不再追溯支付。
　　第四十三條 ?參保人在直接結(jié)算（非直接結(jié)算）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或門診報(bào)銷時(shí)，需提供相關(guān)有效資料，具體由市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工作制度和流程確定。
　　第四十四條 ?各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用及報(bào)銷結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行核實(shí)。各縣級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)報(bào)銷情況的初核、復(fù)核、匯總和分析；市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市醫(yī)保支付費(fèi)用的復(fù)核和資金撥付。
　　第四十五條 ?各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診報(bào)銷票據(jù)統(tǒng)一使用有財(cái)政部門監(jiān)制章“收據(jù)聯(lián)”或稅務(wù)部門監(jiān)制章“發(fā)票聯(lián)”作為唯一合法的報(bào)銷憑證。發(fā)票樣式發(fā)生變化時(shí)，收取有監(jiān)制章的為準(zhǔn)。
　　第五章 ?定點(diǎn)管理與結(jié)算
　　第四十六條 ?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)管理制度。參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付。除急危重癥外，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用不予支付。
　　第四十七條 ?凡符合執(zhí)業(yè)許可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)營許可的醫(yī)藥零售單位，愿意承擔(dān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)的，可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，由縣級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初步核查，市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核評估認(rèn)定，實(shí)行協(xié)議管理，報(bào)市級醫(yī)療保障行政部門備案。
　　第四十八條 ?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與評估認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議書，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，并向社會公示。各級醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)協(xié)議執(zhí)行的監(jiān)督和管理。
　　按照先準(zhǔn)入、后規(guī)范的原則，將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)管理范圍，建立考核評價(jià)和動態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制。
　　第四十九條 ?一級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)（醫(yī)院醫(yī)保科），配備專職管理人員，其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)配備專（兼）職管理人員。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作，審核參保人身份和各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，并按要求及時(shí)準(zhǔn)確提供、填報(bào)有關(guān)信息和報(bào)表等。
　　第五十條 ?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇支付范圍和規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，做到因病施治、合理診療、合理用藥、合理收費(fèi)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，落實(shí)醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)一日清單制度。
　　第五十一條 ?城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘?shí)行總額預(yù)算控制下的以按病種付費(fèi)為主的復(fù)合式支付方式，加強(qiáng)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)控制，提高基金使用效率?？傤~預(yù)算管理辦法由醫(yī)療保障部門會同財(cái)政部門制定，具體結(jié)算辦法由市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)制定。
　　第五十二條 ?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行質(zhì)量保證金制度。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)每月20日向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按審核后結(jié)算費(fèi)用的5%作為質(zhì)量保證金，從月預(yù)付資金中逐月預(yù)留，按年終考核結(jié)果予以兌付。
　　第五十三條 ?建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核獎懲制度，由醫(yī)療保障部門牽頭，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及有關(guān)專家參與的醫(yī)保考核小組，定期對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行綜合考核，并根據(jù)考核結(jié)果實(shí)施獎懲。
　　第六章 ?懲處與獎勵(lì)
　　第五十四條 ?嚴(yán)厲打擊欺詐騙違法犯罪行為，切實(shí)保障醫(yī)療保障基金安全。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員，以及參保人員發(fā)生的涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金等違法違規(guī)行為，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)政策及協(xié)議規(guī)定進(jìn)行處理。
　　第五十五條 ?鼓勵(lì)對涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行舉報(bào)，提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)，對舉報(bào)人予以獎勵(lì)。
　　第五十六條 ?醫(yī)療保障部門應(yīng)會同財(cái)政部門設(shè)立醫(yī)療保障舉報(bào)獎勵(lì)資金，并列入財(cái)政預(yù)算，舉報(bào)獎勵(lì)辦法按《陜西省醫(yī)療保障局陜西省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)陜西欺詐騙取醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎勵(lì)實(shí)施細(xì)則的通知》（陜醫(yī)保發(fā)〔2019〕4號）規(guī)定執(zhí)行。
　　第七章 ? ?附 ?則
　　第五十七條 ?因重大自然災(zāi)害、傳染性疾病爆發(fā)流行和其他突發(fā)因素造成的大范圍急、危、重病人的醫(yī)療費(fèi)用，由市人民政府綜合協(xié)調(diào)解決。
　　第五十八條 ?醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的行為進(jìn)行監(jiān)督管理，并協(xié)同衛(wèi)健部門對醫(yī)、患、管三者涉及醫(yī)保支付糾紛的處理。
　　第五十九條 ?醫(yī)療保障部門應(yīng)結(jié)合城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\(yùn)行情況，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，適時(shí)對醫(yī)保政策進(jìn)行調(diào)整完善。
　　第六十條 ?本辦法未盡事宜以及實(shí)施期間遇中、省政策調(diào)整的，按調(diào)整后政策規(guī)定執(zhí)行。
　　第六十一條 ?本辦法自2020年1月1日起施行。原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策及相關(guān)規(guī)定同時(shí)廢止。