各縣、市、區(qū)人民政府，市人民政府各工作部門、直屬機(jī)構(gòu)，渭南高新區(qū)、經(jīng)開區(qū)、華山景區(qū)管委會(huì)，莊里試驗(yàn)區(qū)：

《渭南市健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

渭南市人民政府辦公室

2023年1月20日

（此件公開發(fā)布）

渭南市健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)

和救助制度實(shí)施細(xì)則

第一章 總 則

第一條 為進(jìn)一步健全完善重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，依據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕42號(hào)）、《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)陜西省健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度若干措施的通知》（陜政辦發(fā)〔2021〕24號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條 健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度應(yīng)聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，合理確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時(shí)避免過度保障。促進(jìn)三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。

第三條醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對(duì)象類別實(shí)施分類救助。堅(jiān)持應(yīng)保盡保、保障基本，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單制度，妥善解決救助對(duì)象政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求。

第四條醫(yī)療救助實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)經(jīng)辦、屬地管理，基金統(tǒng)收統(tǒng)支。醫(yī)療救助基金獨(dú)立建賬、獨(dú)立核算、?？顚Ｓ?。全市醫(yī)療救助實(shí)行統(tǒng)一救助范圍、統(tǒng)一待遇政策、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一保障目錄。

第二章 醫(yī)療救助對(duì)象類別和保障范圍

第五條 分類確定救助對(duì)象。

一類救助對(duì)象：特困人員、孤兒（含事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童）。

二類救助對(duì)象：低保對(duì)象、低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶）。

三類救助對(duì)象：發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，家庭年收入扣除政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用后，人均不超過當(dāng)?shù)?.5倍最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)，且家庭財(cái)產(chǎn)符合當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ县?cái)產(chǎn)條件的重病患者（以下稱因病致貧重病患者）。

第六條 救助費(fèi)用保障范圍。

（一）醫(yī)療救助的用藥范圍、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目等，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）救助費(fèi)用主要覆蓋救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用、因慢性病需長(zhǎng)期服藥或患重特大疾病需長(zhǎng)期門診治療的政策范圍內(nèi)費(fèi)用。

（三）由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)支付范圍有效銜接，基本醫(yī)保不予支付的，醫(yī)療救助也不予支付。

（四）基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)起付線以下的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用，按規(guī)定納入救助保障。未達(dá)到基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)療救助可以實(shí)施。

嚴(yán)格執(zhí)行待遇清單制度，除國(guó)家另有明確規(guī)定外，不得自行制定或用變通的方法擅自擴(kuò)大醫(yī)療救助費(fèi)用保障范圍。

第三章 醫(yī)療救助方式和標(biāo)準(zhǔn)

第七條 困難群眾依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。對(duì)已實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定就業(yè)的困難群眾，引導(dǎo)其依法依規(guī)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第八條 分類資助救助對(duì)象參保。

一類救助對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分按照當(dāng)年標(biāo)準(zhǔn)給予全額資助。二類救助對(duì)象中的低保對(duì)象和納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶）參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分給予定額資助。市縣財(cái)政資助標(biāo)準(zhǔn)由財(cái)政部門研究后，報(bào)市人民政府確定，各級(jí)財(cái)政部門要按規(guī)定做好資金保障。

在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保集中參保繳費(fèi)期對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象實(shí)行同繳同補(bǔ)，個(gè)人只需按規(guī)定繳納個(gè)人應(yīng)繳部分資金；自然年度內(nèi)動(dòng)態(tài)新增的各類資助參保對(duì)象納入下年度參保繳費(fèi)的資助范圍。民政和鄉(xiāng)村振興部門應(yīng)及時(shí)將新增人員信息或變更信息推送給醫(yī)療保障部門。對(duì)特殊困難人群開通參保繳費(fèi)“綠色通道”，確保應(yīng)保盡保。

第九條 醫(yī)療費(fèi)用救助采取門診救助、住院救助相結(jié)合的方式進(jìn)行。

第十條 醫(yī)療費(fèi)用救助。救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后剩余部分，按照以下標(biāo)準(zhǔn)給予救助：

（一）一類救助對(duì)象不設(shè)置起付線，救助比例為100%，不設(shè)置年度最高救助限額。

（二）二類救助對(duì)象中的低保對(duì)象不設(shè)置救助起付線，救助比例為70%；二類救助對(duì)象中的低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口年度救助起付線為我市上年度人均可支配收入的10%，救助比例為70%。二類救助對(duì)象年度最高救助限額為8萬(wàn)元。

（三）三類救助對(duì)象年度救助起付線為我市上年度居民人均可支配收入的25%，救助比例為60%，本年度最高救助限額為5萬(wàn)元。

門診、住院醫(yī)療費(fèi)用救助以及傾斜救助等各類救助支出共用一個(gè)年度救助限額。

低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口和因病致貧重病患者年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)，由市醫(yī)療保障局根據(jù)統(tǒng)計(jì)部門發(fā)布的上年度居民人均可支配收入適時(shí)調(diào)整公布。

第十一條 具有多重身份的救助對(duì)象，按照就高不重復(fù)原則實(shí)行救助?？h級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員屬于上述救助對(duì)象的，按相應(yīng)類別實(shí)行救助。

第十二條 年度救助限額內(nèi)，醫(yī)療救助支付費(fèi)用為政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用扣除基本醫(yī)保支付費(fèi)用，扣除大病保險(xiǎn)支付費(fèi)用，減去醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)后，按照醫(yī)療救助支付比例結(jié)算。政策范圍內(nèi)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家統(tǒng)一術(shù)語(yǔ)規(guī)范執(zhí)行。

第十三條 實(shí)施傾斜救助。對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對(duì)象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用（含申請(qǐng)之日前自然年度內(nèi)的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，不含跨省、跨年度情況）超過10000元（城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線）以上部分，按程序申請(qǐng)通過后，按照身份對(duì)應(yīng)救助比例給予傾斜救助。

一類救助對(duì)象中的特困人員按照三重制度規(guī)定支付后仍有不足的，由救助供養(yǎng)經(jīng)費(fèi)在控費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（由當(dāng)?shù)厝嗣裾鶕?jù)財(cái)政狀況確定的救助標(biāo)準(zhǔn)）以內(nèi)予以支持，控費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以外費(fèi)用可通過臨時(shí)救助、慈善救助等酌情予以解決。孤兒（含事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童）按照三重制度規(guī)定支付后仍有不足的，按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

衛(wèi)健部門要通過明確診療方案、規(guī)范診療等措施降低醫(yī)療成本，合理控制救助對(duì)象政策范圍外個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用比例，配合醫(yī)療保障部門合理控制救助對(duì)象政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。原則上一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得產(chǎn)生目錄外費(fèi)用，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄外費(fèi)用比例不得超過5%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄外費(fèi)用比例不得超過8%。

第四章 醫(yī)療救助基金籌集和管理

第十四條 醫(yī)療救助基金主要包括以下來源。

（一）中央、省撥付的醫(yī)療救助資金；

（二）市財(cái)政預(yù)算安排的醫(yī)療救助資金；

（三）縣（市、區(qū)）財(cái)政預(yù)算安排的醫(yī)療救助資金；

（四）福利彩票公益金安排的資金；

（五）社會(huì)各界自愿捐贈(zèng)的資金；

（六）城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金形成的利息收入；

（七）按規(guī)定可用于城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的其他資金。

第十五條 市級(jí)財(cái)政部門將上級(jí)撥付的財(cái)政醫(yī)療救助資金撥付至本級(jí)社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，市本級(jí)配套資金、縣（市、區(qū)）配套上解資金、彌補(bǔ)支出缺口的預(yù)算追加和其他渠道籌集的資金和利息收入等全部納入市級(jí)財(cái)政專戶管理。

第十六條 市級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療救助基金子賬戶，主要用于接受市級(jí)財(cái)政部門撥入的醫(yī)療救助基金，撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療救助基金，撥付縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)療救助基金，支出戶產(chǎn)生的利息收入等。

第十七條 各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金支出戶，主要用于接收市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥入的醫(yī)療救助資金，撥付定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療救助資金，撥付醫(yī)療救助對(duì)象個(gè)人救助資金，支出戶產(chǎn)生的利息收入等。

第十八條 市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療救助配套資金納入財(cái)政預(yù)算。綜合考慮戶籍人口、常住人口、參保人口、救助人次等因素。

市、縣（市、區(qū)）財(cái)政配套補(bǔ)助資金應(yīng)當(dāng)于每年9月底前上解到市醫(yī)療救助基金財(cái)政專戶。

配套資金籌集標(biāo)準(zhǔn)，由市財(cái)政部門和市醫(yī)療保障部門根據(jù)資金運(yùn)行情況每年公布。

第十九條 市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障、財(cái)政、鄉(xiāng)村振興、民政部門應(yīng)建立健全醫(yī)療救助基金使用、管理績(jī)效評(píng)價(jià)制度，制定績(jī)效目標(biāo)和相應(yīng)的指標(biāo)體系，并在基金運(yùn)行期間按照績(jī)效目標(biāo)對(duì)基金使用情況開展跟蹤監(jiān)督、績(jī)效評(píng)價(jià)。任何單位和個(gè)人不得截留、擠占、挪用醫(yī)療救助基金，不得向救助對(duì)象收取任何管理費(fèi)用。

第五章 經(jīng)辦管理與服務(wù)

第二十條 加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦服務(wù)。市級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)細(xì)化完善救助服務(wù)事項(xiàng)清單，出臺(tái)統(tǒng)一的醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程。各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)共同做好救助對(duì)象信息共享互認(rèn)、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。推動(dòng)基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合，依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，依法依規(guī)加強(qiáng)數(shù)據(jù)歸口管理。對(duì)群眾申請(qǐng)事項(xiàng)，一次性告知，一表單申請(qǐng)，全面實(shí)行基本醫(yī)療保障統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理。

第二十一條 簡(jiǎn)化申請(qǐng)、審核、救助金給付流程，一類、二類救助對(duì)象在我市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行“一站式”即時(shí)結(jié)算；無法實(shí)現(xiàn)“一站式”即時(shí)結(jié)算的救助對(duì)象，持相關(guān)證件和必要材料到戶籍地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)線下辦理救助。

第二十二條 二類救助對(duì)象申請(qǐng)傾斜救助和三類救助對(duì)象申請(qǐng)救助時(shí)，持相關(guān)證件和必要材料到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）提出書面申請(qǐng)，經(jīng)審核并在救助對(duì)象居住地村（社區(qū)）公示后，報(bào)縣級(jí)醫(yī)療保障部門審批。

個(gè)人申請(qǐng)。申請(qǐng)對(duì)象向戶籍所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）提出醫(yī)療救助申請(qǐng)，應(yīng)如實(shí)填寫《醫(yī)療救助申請(qǐng)卡》，并提供以下資料：醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?；基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的結(jié)算單、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方底方或定點(diǎn)藥店購(gòu)藥發(fā)票；個(gè)人銀行賬戶信息。

審核公示。申請(qǐng)資料由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）審核，應(yīng)組織村（居）民委員會(huì)，通過信息核對(duì)、入戶調(diào)查、鄰里訪問以及民主評(píng)議等方式，對(duì)申請(qǐng)人家庭成員（具有法定贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)義務(wù)人員）、收入及財(cái)產(chǎn)狀況、所患病情及醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。審核工作應(yīng)自受理申請(qǐng)之日起10個(gè)工作日內(nèi)完成，并提出審核意見。調(diào)查核實(shí)結(jié)束后，應(yīng)對(duì)個(gè)人申請(qǐng)和調(diào)查核實(shí)情況按規(guī)定進(jìn)行5個(gè)工作日公示。公示期滿無異議的，報(bào)縣級(jí)醫(yī)療保障部門審批。對(duì)不符合醫(yī)療救助條件的，應(yīng)書面通知申請(qǐng)人，并說明理由?？h級(jí)醫(yī)療保障部門按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）審核結(jié)果，委托同級(jí)民政核對(duì)機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人家庭資產(chǎn)、收支等事項(xiàng)進(jìn)行核對(duì)。

審批發(fā)放。縣級(jí)醫(yī)療保障部門根據(jù)核對(duì)結(jié)果審批后，按照救助標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行救助，于10個(gè)工作日內(nèi)將救助金通過金融機(jī)構(gòu)，支付到救助對(duì)象個(gè)人銀行賬戶。

原則上救助身份隨參保地轉(zhuǎn)移，由參保地落實(shí)各項(xiàng)救助待遇，提高結(jié)算服務(wù)便利性。省內(nèi)救助身份隨參保身份轉(zhuǎn)移的，各統(tǒng)籌區(qū)互認(rèn)，由參保地實(shí)施救助。非本地戶籍參保對(duì)象申請(qǐng)醫(yī)后救助的，須持戶籍地民政部門相關(guān)認(rèn)定材料，到居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）提出書面申請(qǐng)，經(jīng)審核、公示后，報(bào)縣級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批辦理。辦理程序參照以上規(guī)定執(zhí)行。

第二十三條 依申請(qǐng)救助自申請(qǐng)受理之日起至辦結(jié)不得超過30個(gè)工作日。如遇突發(fā)性重特大疾病患者，應(yīng)特事特辦、及時(shí)審核。

第二十四條 救助對(duì)象在住院治療期間喪失救助身份的，當(dāng)次住院仍按原救助對(duì)象類別享受醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助政策；在住院治療期間取得救助身份的，當(dāng)次住院起即可按相應(yīng)救助對(duì)象類別享受醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助政策；在住院治療期間救助身份類型發(fā)生變化的，當(dāng)次住院結(jié)算按照救助類型高的享受醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助政策；救助對(duì)象住院期間因病醫(yī)治無效死亡的，由其家庭成員（法定繼承人）按照醫(yī)療救助規(guī)定的程序辦理申請(qǐng)。

第二十五條 統(tǒng)一基本醫(yī)保與醫(yī)療救助協(xié)議管理，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用管控主體責(zé)任，做好費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核，加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)控，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，確?；鸢踩咝?、合理使用。服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確通過診療方案、規(guī)范診療等措施降低醫(yī)療成本，按規(guī)定合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例。

第二十六條 衛(wèi)健部門要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療行為，促進(jìn)分級(jí)診療。要加強(qiáng)對(duì)救助對(duì)象就醫(yī)行為的引導(dǎo)，推動(dòng)落實(shí)基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進(jìn)合理就醫(yī)。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的低保對(duì)象、特困人員、孤兒（含事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童）在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，全面免除其住院押金。

第二十七條 做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對(duì)象登記備案、就醫(yī)結(jié)算，按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象，執(zhí)行我市統(tǒng)籌區(qū)救助標(biāo)準(zhǔn)。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

第六章 健全長(zhǎng)效機(jī)制

第二十八條 完善統(tǒng)一的基本醫(yī)保制度，發(fā)揮基本醫(yī)療保障主體保障功能，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保障支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施公平適度保障。增強(qiáng)大病保險(xiǎn)減負(fù)功能，過渡期內(nèi)對(duì)低保對(duì)象、特困人員和返貧致貧人口繼續(xù)落實(shí)傾斜支付政策，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，并取消最高支付限額，發(fā)揮補(bǔ)充保障作用。

第二十九條 強(qiáng)化高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測(cè)，實(shí)施醫(yī)療救助對(duì)象信息動(dòng)態(tài)管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機(jī)制，結(jié)合實(shí)際合理確定監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)脫貧人口和納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用超過我省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線（1萬(wàn)元）的，納入醫(yī)療保障部門因病返貧監(jiān)測(cè)范圍。對(duì)城鄉(xiāng)居民中個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用超過我省上年居民人均可支配收入線（2.6萬(wàn)元）的，納入醫(yī)療保障部門因病致貧監(jiān)測(cè)范圍，做到及時(shí)預(yù)警。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人年度醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口。監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)按照全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第三十條 加強(qiáng)部門間信息共享和核查比對(duì)，協(xié)同做好風(fēng)險(xiǎn)研判和處置。加強(qiáng)對(duì)監(jiān)測(cè)人群的動(dòng)態(tài)管理，對(duì)民政、鄉(xiāng)村振興部門核實(shí)核準(zhǔn)身份的動(dòng)態(tài)新增人員，醫(yī)療保障部門要將符合醫(yī)療救助條件的及時(shí)納入救助范圍。醫(yī)療保障部門要建立部門協(xié)同機(jī)制，做好與民政、鄉(xiāng)村振興等部門的信息共享工作。同步做好后續(xù)綜合幫扶措施落實(shí)。

第三十一條 全面建立依申請(qǐng)救助機(jī)制。暢通低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者醫(yī)療救助申請(qǐng)渠道，增強(qiáng)救助時(shí)效性。已認(rèn)定為特困人員、孤兒（含事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童）、低保對(duì)象、低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口，按規(guī)定直接獲得醫(yī)療救助。強(qiáng)化醫(yī)療救助、臨時(shí)救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準(zhǔn)實(shí)施分層分類幫扶。

第三十二條 發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵(lì)慈善組織和業(yè)務(wù)領(lǐng)域涉及醫(yī)療救助的社會(huì)組織設(shè)立大病救助等相關(guān)救助項(xiàng)目，發(fā)揮補(bǔ)充救助和補(bǔ)缺救助的作用。民政部門要指導(dǎo)慈善組織嚴(yán)格按照規(guī)范要求，使用合法規(guī)范的公開募捐平臺(tái)開展救助工作，提高慈善資源共享水平。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會(huì)工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內(nèi)容。醫(yī)療保障部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和各方承受能力，不斷完善罕見病用藥保障機(jī)制，整合醫(yī)療保障、社會(huì)救助、慈善幫扶等資源，實(shí)施綜合保障。對(duì)參與慈善救助并有突出貢獻(xiàn)的組織和個(gè)人，在“三秦慈善獎(jiǎng)”表彰和“中華慈善獎(jiǎng)”候選對(duì)象推薦中予以優(yōu)先考慮。

第三十三條 鼓勵(lì)醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。支持開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)互助，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展。各級(jí)工會(huì)組織要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的需求，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新和供給，將更多醫(yī)療保障目錄外合理醫(yī)療費(fèi)用科學(xué)納入健康保險(xiǎn)保障范圍，提高重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保障水平，拓展商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)領(lǐng)域，在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對(duì)困難群眾適當(dāng)傾斜。銀保監(jiān)部門要加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的行業(yè)監(jiān)督，逐步規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。

第七章 組織實(shí)施

第三十四條 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。強(qiáng)化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會(huì)參與的重特大疾病保障工作機(jī)制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實(shí)情況，作為加強(qiáng)和改善民生的重要指標(biāo)，納入醫(yī)療救助工作績(jī)效評(píng)價(jià)。加強(qiáng)政策宣傳解讀，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。

第三十五條 強(qiáng)化部門協(xié)同。建立健全部門協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保障、社會(huì)救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。

醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實(shí)好醫(yī)療保障政策。

民政部門要做好低保對(duì)象、特困人員、孤兒（含事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童）、低保邊緣家庭成員等救助對(duì)象認(rèn)定，會(huì)同醫(yī)療保障部門做好因病致貧重病患者認(rèn)定，做好與省級(jí)部門的工作銜接，做好相關(guān)信息核實(shí)核準(zhǔn)和共享工作，支持慈善救助發(fā)展。

財(cái)政部門要按規(guī)定做好資金支持。

衛(wèi)生健康部門要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療行為，促進(jìn)分級(jí)診療，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用，協(xié)助醫(yī)療保障部門指導(dǎo)、督促各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好結(jié)算系統(tǒng)改造。

稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)征繳相關(guān)工作。

銀保監(jiān)部門要加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。

鄉(xiāng)村振興部門要做好納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口的識(shí)別認(rèn)定和信息共享，做好與省級(jí)部門的工作銜接。

工會(huì)要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。

第三十六條 夯實(shí)基層基礎(chǔ)。加強(qiáng)基層醫(yī)療保障隊(duì)伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和事業(yè)發(fā)展需要，充實(shí)經(jīng)辦、服務(wù)、監(jiān)管等人員配置，做好相應(yīng)保障。積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、慈善組織、社會(huì)工作服務(wù)機(jī)構(gòu)等參與醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)。大力推動(dòng)醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強(qiáng)醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的基層醫(yī)療保障隊(duì)伍。

第八章 附 則

第三十七條 根據(jù)醫(yī)療救助基金支撐能力和基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病、特殊疾病保障情況，市醫(yī)療保障部門會(huì)同市財(cái)政部門可對(duì)籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、救助比例、救助限額等適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

第三十八條 本《實(shí)施細(xì)則》自印發(fā)之日起施行。2023年1月1日至印發(fā)文件之日發(fā)生的重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助，參照本《實(shí)施細(xì)則》執(zhí)行。之前我市醫(yī)療救助相關(guān)規(guī)定與本《實(shí)施細(xì)則》規(guī)定不一致的，按照本《實(shí)施細(xì)則》執(zhí)行。實(shí)施期間，國(guó)家和省醫(yī)療救助政策有新規(guī)定的，按新政策執(zhí)行。