各縣、市、區(qū)人民政府，市人民政府各工作部門、直屬機(jī)構(gòu)，渭南高新區(qū)、經(jīng)開區(qū)、鹵陽湖、華山景區(qū)管委會(huì)：
　　《渭南市H型高血壓與腦卒中防控工作實(shí)施方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　渭南市人民政府辦公室

　　2018年3月26日

　　渭南市H型高血壓與腦卒中防控工作實(shí)施方案

　　為進(jìn)一步加強(qiáng)我市H型高血壓與腦卒中防控工作，嚴(yán)控因病致貧戶存量，降低因病致貧戶增量，助推健康扶貧工作和“健康渭南”建設(shè)深入開展?，F(xiàn)結(jié)合我市實(shí)際，制定以下實(shí)施方案：
　　一、防控現(xiàn)狀
　　高血壓、腦卒中是當(dāng)今危害我國居民健康的主要疾病之一，具有發(fā)病率高、致死率高、復(fù)發(fā)率高、恢復(fù)期長等特點(diǎn)。尤其是伴有血同型半胱氨酸升高(≥10μmol/L)的原發(fā)性高血壓（H型高血壓）是導(dǎo)致腦卒中發(fā)生的最重要因素，H型高血壓患者發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的28倍。據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，目前我市約有H型高血壓患者33.6萬名，約占全市總?cè)丝诘?%，每年導(dǎo)致大量群眾因病返貧，給家庭和社會(huì)帶來沉重的精神和經(jīng)濟(jì)壓力，已成為影響全市脫貧攻堅(jiān)工作的重要因素之一。
　　二、工作目標(biāo)
　　按照分步實(shí)施、全面推開的原則，利用3年時(shí)間建立全市高血壓患者信息檔案，提升H型高血壓患者的規(guī)范管理率和個(gè)性化簽約服務(wù)率，有效降低腦卒中發(fā)病率，為精準(zhǔn)醫(yī)療和慢性病防控工作提供依據(jù)。2018年，全市高血壓患者規(guī)范管理率達(dá)到80%以上，高血壓患者同型半胱氨酸（以下簡稱Hcy）篩查率達(dá)到50%以上，H型高血壓患者規(guī)范治療藥物干預(yù)人數(shù)不少于7.35萬人。2019年，完成建檔管理的高血壓患者篩查監(jiān)測(cè)任務(wù)，Hcy累計(jì)篩查率達(dá)70%，規(guī)范治療藥物干預(yù)人數(shù)不少于12.4萬人。2020年，建立H型高血壓人群篩查監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫， Hcy累計(jì)篩查率達(dá)80%以上，規(guī)范治療藥物干預(yù)人數(shù)不少于16.5萬人，腦卒中發(fā)生率降低20%。
　　三、重點(diǎn)任務(wù)
　　1.明確目標(biāo)人群。全市基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理系統(tǒng)內(nèi)及后續(xù)納入管理的高血壓患者和各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診、住院治療的高血壓患者（渭南市常住居民）等，均為H型高血壓篩查對(duì)象。
　　2.開展篩查檢測(cè)。各基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)按國家H型高血壓篩查診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)確定的目標(biāo)人群實(shí)施免費(fèi)同型半胱氨酸（Hcy）檢測(cè)。對(duì)確診的H型高血壓患者統(tǒng)一登記報(bào)告，建立健康檔案；對(duì)疑似患者進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)，確診后按要求登記建檔。
　　3.實(shí)施規(guī)范管理。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求實(shí)施隨訪和健康檢查，制定高血壓患者治療方案，落實(shí)各項(xiàng)健康干預(yù)措施。對(duì)H型高血壓患者，按照自愿原則，加大規(guī)范管理工作力度，按要求給予適宜藥物治療，力爭患者血壓達(dá)標(biāo)、穩(wěn)定、可控；對(duì)疑似腦卒中高危對(duì)象，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要及時(shí)采取干預(yù)治療措施，降低腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。
　　4.提供契約式服務(wù)。各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)高血壓患者需求，參照《渭南市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)方案》，合理制定滿足個(gè)性化服務(wù)需求的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包，2020年基本實(shí)現(xiàn)高血壓患者簽約全覆蓋。二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要經(jīng)常性安排相關(guān)專業(yè)醫(yī)師，赴基層為簽約的高血壓患者提供全程健康管理技術(shù)支持。
　　5.強(qiáng)化健康教育。各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要采取多種方式，全方位開展高血壓與腦卒中防控知識(shí)宣傳，積極引導(dǎo)群眾主動(dòng)參與篩查監(jiān)測(cè)和健康管理，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)高血壓患者的健康教育，增進(jìn)高血壓患者對(duì)高血壓及腦卒中防治知識(shí)的了解，提高配合治療的依從性，增強(qiáng)自我管護(hù)能力。
　　四、實(shí)施步驟
　　1.前期準(zhǔn)備階段（2018年4月底前）
　　召開全市H型高血壓與腦卒中防控工作會(huì)議，安排部署具體防控工作。各縣市區(qū)結(jié)合實(shí)際制定具體工作方案，確定H型高血壓篩查目標(biāo)人群，適時(shí)啟動(dòng)轄區(qū)H型高血壓與腦卒中防控工作。
　　2.具體實(shí)施階段（2018年5月至11月）
　　各篩查單位組織高血壓患者進(jìn)行采血檢測(cè)，H型高血壓患者按照《H型高血壓診治專家共識(shí)》等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范干預(yù)治療，非H型高血壓患者實(shí)行臨床藥師指導(dǎo)合理用藥，同步進(jìn)行信息登記并建立相關(guān)數(shù)據(jù)。
　　3.評(píng)估分析階段（2018年12月）
　　全面總結(jié)2018年篩查檢測(cè)工作，匯總各縣市區(qū)年度篩查、規(guī)范干預(yù)等相關(guān)數(shù)據(jù)并進(jìn)行階段性評(píng)估分析，為下一步全面篩查監(jiān)測(cè)奠定基礎(chǔ)。
　　4.全面實(shí)施階段（2019年1月—2020年10月）
　　對(duì)全市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目建檔管理的高血壓患者進(jìn)行全面篩查監(jiān)測(cè)，建立高血壓與H型高血壓篩查監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫，實(shí)施長效型、規(guī)范化精準(zhǔn)健康管理服務(wù)。
　　五、組織保障
　　1.加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立由市政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長、市政府分管秘書長、市衛(wèi)生計(jì)生局局長任副組長，市財(cái)政局、市人力資源和社會(huì)保障局、市食品藥品監(jiān)督管理局等市級(jí)相關(guān)部門分管領(lǐng)導(dǎo)為成員的渭南市H型高血壓與腦卒中防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市衛(wèi)生計(jì)生局，具體負(fù)責(zé)項(xiàng)目組織實(shí)施、綜合協(xié)調(diào)、督導(dǎo)考核和績效評(píng)價(jià)等工作。各縣市區(qū)也要成立相應(yīng)的工作機(jī)構(gòu)，制定工作方案，明確職責(zé)分工，完善保障體系，為項(xiàng)目實(shí)施提供堅(jiān)強(qiáng)的組織保障。
　　2.強(qiáng)化保障措施。市衛(wèi)生計(jì)生局將高血壓納入新農(nóng)合慢性病管理，并爭取將相關(guān)治療藥物納入基本藥物目錄，列入我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物采購計(jì)劃。市人力資源和社會(huì)保障局要結(jié)合工作實(shí)際，進(jìn)一步完善職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保高血壓報(bào)銷政策。市食品藥品監(jiān)督管理局負(fù)責(zé)加強(qiáng)相關(guān)藥物質(zhì)量監(jiān)管，確保群眾用藥安全。市財(cái)政局負(fù)責(zé)統(tǒng)籌衛(wèi)生服務(wù)等專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，給予H型高血壓與腦卒中防控工作適當(dāng)支持。各縣市區(qū)也要加大財(cái)政投入力度，保障項(xiàng)目順利實(shí)施。
　　3.嚴(yán)格督導(dǎo)考核。市衛(wèi)生計(jì)生局將此項(xiàng)工作納入對(duì)縣級(jí)衛(wèi)生計(jì)生局和市直有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的年度目標(biāo)考核。各縣市區(qū)衛(wèi)生計(jì)生主管部門要細(xì)化分解任務(wù)，定期督查考核，考核結(jié)果與基層機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)撥付掛鉤。篩查監(jiān)測(cè)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部績效考核由承擔(dān)項(xiàng)目的社區(qū)衛(wèi)生中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)，實(shí)行優(yōu)質(zhì)優(yōu)酬，確保各項(xiàng)防控任務(wù)順利完成。